Mon dos dit : « écoute moi, j'ai mal »
L’accompagnement rééducatif péri-opératoire dans le traitement des déformations vertébrales : un gage important de bonne réussite
direction de la première influence toutes les autres…
Il faut donc regarder toutes les vertèbres pour avoir une idée plus précise des possibilités de
mobilité de chacune.
Il est fréquent d’entendre des patients s’interroger sur le fait que pour des symptômes, des douleurs en apparence identiques à celles d’une connaissance, d’un voisin de chambre à l’hôpital, des solutions chirurgicales différentes leurs soient proposées.
Chaque patient est un être unique et complexe
où de multiples facteurs aboutissent à la dégradation de sa santé, de son bien-être : de la bonne prise en compte de tous ces cofacteurs dans la proposition chirurgicale va dépendre la qualité du résultat.
Ces facteurs de l’indication chirurgicale reposent en priorité, mais pas de façon exclusive, sur l’analyse morphologique des examens d’imagerie médicale, qu’il faut mettre en corrélation avec les données de l’examen clinique établi soigneusement par le chirurgien.
Celui-ci prend tout d’abord en compte les caractéristiques prépondérantes de la douleur ou plus exactement DES douleurs : il faut donc inviter le patient à préciser cette douleur : plutôt dans le bas du dos ou dans une jambe, selon un trajet spécifique à chacun. Le mode de survenue des douleurs, le jour, la nuit, en marchant, en faisant un faux mouvement, en travaillant les bras en l’air, en dormant en chien de fusil ou couché sur le dos … : tous ces petits éléments en apparence anodins doivent être notés en dialoguant avec le patient. Ils vont orienter le diagnostic et donc la prescription des examensd’imagerie médicale.
Les examens complémentaires :
on ne trouve bien sur ces examens que ce que l’on a demandé de façon précise au radiologue. Ainsi, en fonction des données de son examen clinique, le chirurgien est amené à demander des examens complémentaires adaptés et orientés par ce qu’il a constaté.
Il faut aussi savoir que ces examens fournissent uniquement des informations morphologiques : les anomalies relevées par le compte rendu du radiologue sont parfois sans rapport avec les symptômes du patient. Souvent, ces anomalies ne reflètent que le simple vieillissement de l’individu, on parle alors d’arthrose, qui n’est que leterme médical indiquant le processus de vieillissement des articulations, même si parfois, cette arthrose peut réellement expliquer certains symptômes.
Ces examens peuvent être des radiographies simples, un scanner, une IRM, un électromyogramme, plus rarement une scintigraphie…
Ces examens peuvent être des radiographies simples, un scanner, une IRM, un électromyogramme, plus rarement une scintigraphie…
L’examen réputé le plus performant ou récent (IRM par exemple), n’est pas forcément le plus apte à explorer certaines pathologies de la colonne vertébrale : en fait, chaque examen apporte des informations qui lui sont spécifiques, et complémentaires des autres moyens diagnostiques à notre disposition. En matière de scoliose, par exemple, l’examen le plus utile est d’abord une simple radiographie de la colonne vertébrale, alors que dans une hernie discale, scanner ou IRM sont préférables, mais ne remplacent pas la radiographie pour détecter par exemple une instabilité vertébrale associée…
Là ne s’arrête pas le bilan avant une éventuelle intervention : on doit détailler le fonctionnement global de l’appareil locomoteur au point de vue musculaire, et articulaire pour dépister desanomalies régionales pouvant influencer le problème local pour lequel le patient consulte : Ainsi, lesexcès de tensions musculaires, les rétractions articulaires des hanches, des épaules…sont susceptibles de provoquer des concentrations de contraintes excessives, souvent au niveau du bas du dos, et qui pourraient venir compromettre à moyen terme le résultat de la chirurgie.
Dans ces cas, Il est important d’expliquer l’importance d’une préparation rééducative préopératoire, plutôt que d’envisager d’emblée une chirurgie.
De même, il sera utile de souligner avant l’intervention l’intérêt de poursuivre cette rééducation après l’intervention selon des modalités précises, à adapter en fonction du geste chirurgical précis qui aura été effectué.
- l’âge, les autres problèmes médicaux du patient apportant des éléments essentiels d’information.
Il faut expliquer patiemment l’importance de perdre du poids si nécessaire, diminuer et si possible arrêter une consommation de cigarettes, qui sont des facteurs de risque clairement établis dans ce type de chirurgie. Il faut alors proposer des solutions précises et pratiques, plutôt que le simple « ce serait bien que vous… » :même unpatient motivé et soucieux de suivre ces conseils ne saurapas nécessairement quelle démarche efficace entreprendre.
L’état de fatigue et de stress du patient doivent être pris en compte et en charge, en essayant d’en comprendre les mécanismes pour pouvoir proposer un accompagnement adapté, avant la chirurgie si celle-ci n’est pas urgente.
Il est donc impératif de travailler avec des réseaux de thérapeutes dans tous ces domaines complémentaires.
Concernant l’acte chirurgical lui-même, de multiples solutions s’offrent à la panoplie du chirurgien qui doit puiser dans sa « boite à outils » ceux qui seront les plus adaptés au patient qu’il a devant lui : décomprimer le nerf « coincé » et responsable de la douleurest en général la partie la plus aisée de l’indication.
Il faut ensuite discuter d’y associer selon les casune stabilisation vertébrale par une instrumentation, qui va varier en fonction des multiples critères recueillis au cours du bilan. Cette instrumentation peut être souple ou plus rigide, comporter ou non une arthrodèse (souder les vertèbres entre elles), le nombre de vertèbres à opérer peut être extrêmement variable en fonction du problème à traiter, de 2 à parfois plus de 15 vertèbres...
La colonne vertébrale peut être abordée de différentes façons, par devant, par derrière, sur le côté… : chaque abord a ses avantages, mais comporte également des inconvénients voire des risques. Il faut parfois faire deux abords différents, pendant une même séance chirurgicale, ou à quelques jours d’intervalle. Rarement, le geste chirurgical devra être modifié pendant l’intervention elle-même du fait de constatations non prévisibles sur les examens préopératoires…
On le voit, le cahier des charges est à chaque fois unique, même si il existe une complexité différenteentre le traitement d’une sciatique par une hernie discale, ou un problème de scoliose ou de tumeur, surtout s’il ne s’agit pas de la première intervention.
Il est important d’expliquer à chaque patient aussi clairement que possible les méandres du raisonnement qui aboutissent au diagnostic médical et à la proposition chirurgicale : ainsi le patient peut intégrer les données de son problème de santé, et participer activement à la démarche thérapeutique. Un patient à qui l’on redonne en quelque sorte la responsabilité partagée de sa santé aura une démarche dynamique qui lui permettra de ne pas attendre au fond de son lit la guérison en se laissant aller à une confiance passive à l’égard de l’équipe médicale. Il faut donc accompagner le patient dans cet apprentissage, comme on accompagne un petit enfant à la marche : on ne peut pas faire le travail à sa place : ainsi, ai-je coutume de dire, le travail vrai du chirurgien se limite aux quelques heures obligatoires où le patient dort, pendant l’intervention. Avant et après, c’est le travail du patient, sous la houlette bienveillante des différents thérapeutes, et où le chirurgien reste bien sûr un interlocuteur privilégié pour le futur ou le jeune opéré.
C’est dire l’importance du contrat de confiance qui doit être scellé de façon réciproque entre le patient et son chirurgien : chacun engage sa responsabilité, et pas seulement le chirurgien dans un contexte où les responsabilités médico-légales prennent un caractère pesant pouvant perturber une relation authentique dépouillée des peurs réciproques induites par ces pressions inévitables : souci du chirurgien de préciser tous les risques de l’acte chirurgical en plus de ses avantages (de crainte de s’exposer à des sanctions par manquement à ses obligations légales), induisant chez le patient un climat de crainte réactionnelle à cette avalanche d’informations dont certaines le mettent d’emblée dans une situation de stress à l’approche de l’acte chirurgical.
Ce contrat de confiance tacite et réciproque semble représenter une part non négligeable du succès thérapeutique.